Definizione:
La sindrome delle gambe senza riposo (SGSR), o malattia di Willis-Ekbom, conosciuta anche con l’acronimo inglese RLS (Restless Legs Syndrome), è un disturbo sensori-motorio caratterizzato dall’impellente necessità di muovere le gambe, solitamente (ma non sempre) accompagnata da sensazioni fastidiose più o meno ben definite a livello delle gambe stesse. I sintomi si manifestano in condizioni di inattività (seduti o sdraiati), hanno un andamento circadiano presentandosi nelle ore serali e beneficiano del movimento.
Nella International Classification of Slepp Disorders 3°ed. la SGSR viene classificata tra i “disturbi del movimento in sonno”.
Epidemiologia:
La SGSR è un disturbo frequente, ma poco conosciuto e sottostimato. Si calcola che colpisca circa il 5-10% della popolazione adulta, è più frequente nelle donne rispetto agli uomini con rapporto 2:1 e la prevalenza tende ad aumentare con l’età fino ai 60-70 anni.
Può interessare anche l’età evolutiva con una prevalenza del 2-4% e senza differenza di genere.
Manifestazione clinica:
La diagnosi di sindrome delle gambe senza riposo è clinica e si basa sulla presenza attuale, o nel passato, di tutti e 4 i sintomi principali:
1. necessità di muovere le gambe (associata o meno a sensazioni fastidiose alle gambe);
2. sollievo (da parziale a totale) con il movimento;
3. insorgenza (o peggioramento) dei sintomi in condizioni di immobilità e riposo;
4. insorgenza (o peggioramento) dei sintomi di sera.
Le gambe sono il distretto corporeo più colpito, ma nella metà dei casi possono essere coinvolte anche altri distretti corporei, in particolare le braccia
Nei casi più gravi la necessità di muovere le gambe può presentarsi anche in altri momenti della giornata (es. nel pomeriggio) o essere presente continuamente.
La SGSR rappresenta una frequente causa di sonno disturbato (60-90% dei casi), in particolare con difficoltà di addormentamento, che rappresenta il motivo più frequente di richiesta della visita.
Oltre l’insonnia, altri sintomi associati sono:
– stanchezza diurna;
– sonnolenza diurna;
– difficoltà di concentrazione e memorizzazione;
– facile irritabilità;
– riduzione del tono dell’umore;
– difficoltà nei rapporti sociali;
– riduzione della qualità di vita;
– PLM o Periodic Limb Movements: sono movimenti di estensione dell’alluce con estensione alla caviglia ed eventualmente all’intero arto inferiore, che si verificano ripetutamente nel corso di tutta la notte in serie con intervalli di qualche secondo l’uno dall’altro. Solitamente vengono riferiti dal bed-partner come “calcetti”. Sono un fattore di disturbo del sonno, poiché ad ogni PLM si può associare un arousal (microrisveglio che causa un alleggerimento del sonno).
– ADHD: studi recenti hanno evidenziato che spesso pazienti con ADHD presentato sintomi da SGSR e viceversa.
Decorso:
La sindrome delle gambe senza riposo può esordire a qualsiasi età, dall’infanzia fino ai 60-70 anni.
Quando l’età di esordio della SGSR è prima dei 45 anni è più frequentemente familiare, ha un decorso lento e tende a perdurare per il corso di tutta la vita, anche se sono state descritti casi con remissione spontanea; quando esordisce dopo i 45 anni il decorso tende ad essere più rapido e spesso vi sono cause sottostanti, tra cui insufficienza renale cronica, carenza di ferro, gravidanza (SGSR secondaria”) e fattori aggravanti (artriti, diabete mellito, neuropatie, radiculopatie, farmaci).
Cause e fisiopatologia:
Il meccanismo alla base della sindrome delle gambe senza riposo è conosciuto solo in parte.
Alla base dell’insorgenza della SGSR sembrerebbe esserci una predisposizione genetica sulla quale intervengono fattori scatenanti che portano ad una disfunzione del sistema dopaminergico sulla quale eventi scatenanti possono determinare lo sviluppo della patologia; nella maggior parte dei casi non è possibile identificare una causa sottostante (SGSR idiopatica).
In circa il 60-70% delle forme idiopatiche è possibile riscontrare una familiarità con un tratto di trasmissione lineare di generazione in generazione, ma la patologia non è dovuta alla mutazione di un gene specifico.
Cause di SGSR secondaria sono: la carenza di ferro, la gravidanza, l’insufficienza renale cronica.
– La carenza di ferro (con Ferrittinemia >50 U/l) spesso viene riscontrata anche nelle forme ad esordio in età giovanile, pertanto va sempre indagata. Il ferro è un importante cofattore nella biosintesi della Dopamina.
– Una delle condizioni fisiologiche in cui frequentemente si osserva la sindrome delle gambe senza riposo è la GRAVIDANZA (fino al 40 % delle donne in gravidanza riferiscono sintomi da SGSR), in tutti i trimestri, soprattutto nell’ultimo e con risoluzione entro un mese dal parto, anche se talora può persistere.
– Nell’insufficienza renale cronica, soprattutto in fase terminale, la SGSR si può riscontrare fino a 5 volte più frequentemente rispetto alla popolazione generale, con risoluzione della sintomatologia dopo il trapianto di rene e il ripristino della normale funzionalità renale.
Diagnosi:
La diagnosi si basa fondamentalmente sulla clinica, ossia sulla presenza dei sintomi tipici e sull’esclusione di eventuali cause. Esiste inoltre un questionario specifico per la valutazione delle severità della SGSR, utile da effettuare anche durante il follow-up per valutare la risposta alla terapia.
Al fine di escludere eventuali cause sottostanti o condizioni che possano mimare una SGSR alla visita è necessario affiancare alcuni esami ematochimici e in alcuni casi strumentali.
In particolare è importante valutare l’assetto marziale, cioè il ferro dell’organismo e valori di Ferrittinemia <50 u/l sono già indice di carenza di ferro nel sistema nervoso centrale e la funzionalità renale.
Esami strumentali quali RMN della colonna, elettromiografia sono indicati nei casi in cui si sospetti una patologia sottostante.
La polisonnografia non è sempre necessaria e permette di identificare e quantificare i PLM.
Il Suggested Immobilization Test (SIT) è un esame diagnostico specifico che simula la situazione di immobilità protratta serale al fine di scatenare i PLMW, ossia PLM che insorgono in veglia in condizioni di immobilità, e i sintomi sensitivi associati alla condizione di riposo.
Diagnosi differenziale:
Ci sono alcune patologie o condizioni patologiche che possono mimare una sindrome delle gambe senza riposo, che è importante escludere al fine di una corretta diagnosi e del trattamento specifico.
I principali “mimics” della SGSR sono: neuropatie e radicolopatie tra cui la neuropatia diabetica, insufficienza venosa periferica, edemi agli arti inferiori, artriti, artrosi, artralgie e mialgie, discomfort posizionale.
Inoltre alcuni farmaci, tra cui gli antidepressivi, possono fungere da fattori scatenanti o aggravanti.
Complicanze:
La SGSR si associa ad una importante riduzione della qualità della vita dei soggetti affetti, in misura proporzionale alla severità dei sintomi, con difficoltà nelle performance diurne e nei rapporti sociali e riduzione del tono dell’umore.
Inoltre studi recenti hanno messo in evidenza una associazione tra SGSR e incremento del rischio cardiovascolare (aumento di ischemia cardiaca e ictus), con un ruolo importante svolto dai PLM, i quali, associandosi ad incrementi ripetitivi della pressione arteriosa durante il sonno, possono svolgere un ruolo chiave.
Cosa possiamo fare?
Il trattamento della sindrome delle gambe senza riposo può essere comportamentale o farmacologico, in base alla gravità della sintomatologia serale-notturna e all’impatto diurno e alla presenza di fattori sottostanti.
Fondamentale è adottare un corretto stile di vita: evitare fumo, alcolici, caffè soprattutto nelle ore serali, praticare attività fisica regolarmente e osservare le regole di igiene del sonno.
Talora fare un bagno o una doccia o massaggi alle gambe oppure una passeggiata o esercizi di stretching prima di andare a letto può essere di giovamento.
Nei casi in cui si dovesse accertare una carenza di ferro è sicuramente utile l’integrazione.
Nei casi più gravi, nei quali il sonno è compromesso e la patologia ha un impatto negativo sulle attività diurne, è necessario instaurare quanto prima il corretto trattamento farmacologico.
I farmaci di prima linea attualmente utilizzati sono i dopamino-agonisti a basso dosaggio, ma l’uso prolungato può portare al peggioramento della sintomatologia con minore risposta terapeutica, fenomeno noto come augmentation.
Bibliografia:
Allen RP, Picchietti DL, Garcia-Borreguero D, Ondo WG, Walters AS, Winkelman JW, Zucconi M, Ferri R, Trenkwalder C, Lee HB. International Restless Legs Syndrome Study Group. Restless legs syndrome/Willis-Ekbom disease diagnostic criteria: updated International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG) consensus criteria–history, rationale, description, and significance. Sleep Medicine; 2014. 15(8): 860-73
American Academy of Sleep Medicine. The international Classification of Sleep Disorders: diagnostic & coding manual (ICSD-3). 3rd edn. AASM, Darien, IL 2014
Figorilli M, Puligheddu M, Congiu P, Ferri R. The clinical importance of Periodic Leg Movements in Sleep. Current treatment options in neurology. 2017;19(3):10
Ferri R, Koo BB, Picchietti DL, Fulda S. Periodic leg movements during sleep: phenotype, neurophysiology, and clinical significance. Sleep Medicine. 2017;31:29-38
Congiu P, Puligheddu M, Figorilli M, Ferri R. Periodic leg movements during sleep and cardiovascular and/or cerebrovascular morbidity. Curr Sleep Medicine Rep 2018;4(1):58-64.
Trenkwalder C, Allen R, Hogl B, Clemens S, Patton S, Schormair B, Winkelman J. Comorbidities, treatment, and pathophysiology in Restless Legs Syndrome. Lancet neurology. 2018;17(11):994-1005.
Winkelmann J, Allen RP, Hogl B, Inoue Y, Oertel W, Salminen AV, Winkelman JW, Trenkwalder C, Sampaio C. Treatment of restless legs yndrome: Evidence-based review and implications for clinical practice (Revised). Movement Disorder. 2018 (published online May 14)
Congiu P, Puligheddu M, Ferri R. Periodic limb movements. Medlink Neurology. Jul 2019
Dott.ssa Patrizia Congiu
Neurofisiopatologa, Esperta in medicina del sonno AIMS
