Parasonnie non REM e REM

Le parasonnie possono essere considerate secondo la teoria di Mahowald e SchenK come una sovrapposizione di stati

Beatrice Bendagli

Il termine parasonnia è stato coniato nel 1932 dal ricercatore francese Henri Roger, che ha descritto in una monografia un caso di pavor notturno e sonnambulismo (Roger H, 1932), e deriva dal greco «para», cioè «attorno» e dal latino «somnus», cioè «sonno». Si tratta eventi spiacevoli o indesiderati che avvengono durante il sonno o nelle fasi di transizione sonno-veglia, caratterizzati da manifestazioni comportamentali, motorie, possibile attivazione vegetativa o sensoriale.

Le parasonnie sono una categoria di disturbi del sonno, classificati da AASM (American Academy Sleep Medicine) in ICD3 in base alla fase di sonno in cui avvengono, in PARASONNIE IN SONNO NREM, PARASONNIE in SONNO REM e ALTRE PARASONNIE (AASM, 2014)

Le parasonnie possono essere considerate secondo la teoria di Mahowald e SchenK come una sovrapposizione di stati, conseguente ad un’anomala attivazione durante il sonno di sistemi fisiologici normalmente attivi durante la veglia, pertanto alcune aree cerebrali sono in stato di veglia ed altre in sonno, ad esempio possiamo essere in parte svegli e poter compiere un movimento complesso o una verbalizzazione, ma in parte addormentati e pertanto non in grado di averne consapevolezza. Le parasonnie rappresentano secondo tale teoria uno stato dissociato di fasi sovrapposte che sono normalmente separate: la veglia, il sonno Non Rem e il sonno REM (Mahowald MW, Schenck CH, 2004; Singh S et al, 2018)

Tra i FATTORI DI RISCHIO possiamo riconoscere fattori predisponenti, fattori precipitanti e fattori perpetuanti. Tra i fattori predisponenti ricordiamo quelli genetici, come avere un genitore che presenta a sua volta parasonnie oppure la presenza di determinati aplotipi HLA come HLA DQB1*05:01 e HLA DQB1*04 (Bollu PC et al, 2018) Tra i fattori precipitanti ci sono trigger esterni, come i rumori ambientali, oppure trigger interni, come i disturbi respiratori del sonno (OSAS) o i movimenti periodici degli arti (PLM). Fattori perpetuanti possono essere la deprivazione di sonno, stress, assunzione di farmaci, sostanze alcoliche o di abuso. (Bollu PC et al, 2018)

PARASONNIE NON REM vengono chiamate anche Disordini dell’ Arousal (DOA), tra queste ricordiamo il sonnambulismo, il sonniloquio, il pavor notturno e i risvegli confusionali. La maggior parte delle parasonnie N-Rem sono benigne e comuni nell’infanzia tra i 3 ed i 10-13 anni, tendono a diminuire in adolescenza ed ancora di più in età adulta (Singh S et al, 2018) La durata degli episodi è tipicamente di pochi minuti, possono arrivare raramente a 20-30 minuti. Avvengono generalmente nel primo terzo della notte nel corso del sonno a onde lente (SWS), la cui patofisiologia è supportata da arousal incompleti dal sonno. Nella seconda e terza infanzia il sonno più profondo predispone a disturbi dell’arousal, durante questa fase di sonno il nostro tono muscolare si riduce, la frequenza cardiaca rallenta e la pressione si abbassa rispetto alla veglia. Durante tali episodi la responsività agli stimoli ambientali è inappropriata o assente, non sono associate ad uno specifico sogno e al risveglio c’è un’amnesia parziale o completa dell’episodio (AASM, 2014).

Nel SONNAMBULISMO la prevalenza nel bambino è del 10-14%, la frequenza sale a 40-47% se un genitore ha una storia di sonnambulismo e passa al 61% se entrambi i genitori avevano il sonnambulismo, nell’adulto la prevalenza scende al 4% (Proserpio P et Nobili L., 2017; Zadra A. et al., 2013). Il bambino sonnambulo si alza dal letto pur continuando a dormire, ed ha dei comportamenti complessi automatici che lo possono portare anche ad uscire dalla stanza o dalla casa. La deambulazione è la caratteristica più evidente di questo disturbo dell’arousal. L’attivazione vegetativa (sudorazione, tachicardia) è assente o lieve Il sonnambulo tipicamente non risponde ai nostri tentativi di interazione, la nostra insistenza può causare agitazione. Nell’adulto il sonnambulismo è frequentemente associato con altri disturbi del sonno, come le apnee notturne, la sindrome delle gambe senza riposo o l’utilizzo di farmaci quali ipnotici (z-drugs), antidepressivi (amitriptilina, paroxetina, mirtazapina, bupropione), antipsicotici (Olanzapina, quetiapina), antiipertensivi (Propranololo, metoprololo) possono essere trigger di sonnambulismo. (Bollu PC, 2018).

Il SONNILOQUIO ha una alta prevalenza che arriva al 66% e caratteristiche benigne, pertanto questa parasonnia è considerata una variante della norma (Bollu PC, 2018). La caratteristica clinica più evidente è che il bambino inizia a parla pur continuando a dormire, l’attivazione vegetativa (sudorazione, tachicardia..) è assente o lieve. Nel corso di tali episodi tipicamente non risponde o risponde in modo inappropriato ai nostri tentativi di interazione, la nostra insistenza può causare agitazione. Ha un’evoluzione benigna, può diventare causa di disagio se frequente o di intensità forte, tale da frammentare il sonno della famiglia (Bollu PC, 2018)

Il PAVOR NOTTURNO ha una alta prevalenza nei bambini tra i 3 ed i 13 anni 17% con un picco in età prescolare, spesso si risolvono prima dell’adolescenza. Nell’adulto la prevalenza scende al 2%, e spesso è associata a psicopatologia o uso di farmaci quali ipnotici (z-drugs), antidepressivi (amitriptilina, paroxetina, mirtazapina, bupropione), antipsicotici (Olanzapina, quetiapina). La caratteristica clinica più evidente è la intensa agitazione del bambino, l’episodio inizia tipicamente nel primo terzo della notte, il bambino si siede sul letto gridando o piangendo seduto sul letto, associato ad una intensa attivazione vegetativa caratterizzata da elevata frequenza cardiaca e respiratoria, dilatazione pupillare ed intensa sudorazione. Non sembra riconoscere il genitore che tenta di consolarlo, non risponde o risponde in modo inappropriato ai nostri tentativi di interazione, la nostra insistenza può causare agitazione o prolungare la durata dell’episodio.

RISVEGLI CONFUSIONALI avvengono tipicamente nella transizione sonno-veglia, un singolo episodio può capitare alla quasi totalità dei bambini. La prevalenza nella fascia d’età tra i 3 ed i 13 anni arriva al 17%, tale frequenza tra i 15 ed i 24 anni scende al 6.1% e nell’età adulta al 3% (Singh S et al, 2018). Durante l’episodio il bambino pur rimanendo a letto, ha gli occhi aperti ma non è in contatto con l’ambiente, alle domande può rispondere ma in modo inappropriato, appare confuso e disorientato. I comportamenti di deambulazione e l’attivazione vegetativa (sudorazione, tachicardia) sono generalmente assenti.

Le PARASONNIE REM ( incubi notturni, il disordine comportamentale in sonno Rem e le paralisi isolate nel sonno), si manifestano tipicamente nella seconda parte della notte e sono presenti soprattutto in età adulta. Il sonno Rem è tipicamente caratterizzato dalla presenza di movimenti oculari rapidi, da un’attivazione elettrica corticale durante la quale riferiamo di sognare e da una riduzione ancora più marcata del tono muscolare rispetto al sonno non Rem. Si ritiene che le parasonnie REM si verifichino a causa della sovrapposizione parziale di veglia e sonno Rem (Mahowald MW et al, 2004; Singh S et al, 2018). Sono parasonnie generalmente benigne, fa eccezione il disturbo comportamentale del sonno Rem (RBD).

INCUBI NOTTURNI La presenza di Incubi occasionali è molto comune nell’infanzia, la presenza di incubi occasionali sono presenti nel 60-75% dei bambini e nel 1.8-6% dei preadolescenti, tali episodi sono benigni e tendono a risolversi spontaneamente con la crescita (Steinsbekk S. et al., 2013), nell’età adulta sono comuni in pazienti con elevati livelli d’ansia o in presenza di disturbo post traumatico da stress. Durante l’episodio la persona appare agitato, al risveglio ricorda il sogno, è lucido e interagisce in modo adeguato. Se gli incubi diventano ricorrenti possono causare stress, paura, imbarazzo e causare disagio significativo o disfunzionamento diurno(AASM, 2014)

DISTURBO COMPORTAMENTALE IN SONNO REM (RBD) è una parasonnia che colpisce prevalentemente l’adulto sopra i 50 anni, maschio nell’80-90% dei casi, con una prevalenza del 15% (Singh S et al, 2018) E’ rara nell’infanzia e adolescenza, in tali casi è generalmente associata con narcolessia, disordini neurodegenerativi o rappresenta un effetto collaterale del trattamento con antidepressivi SSRI (Proserpio P et Nobili L, 2017). L’insorgenza del Disturbo comportamentale in sonno Rem può avvenire in modo acuto durante l’intossicazione o l’astinenza da varie sostanze ( antidepressivi triciclici, antidepressivi SSRI e SNRI, come la fluoxetina, paroxetina, citalopram, sertralina e venlafaxina, i farmaci colinergici utilizzati nel morbo di Alzheimer) o associato ad astinenza da sostanze alcooliche, barbiturici o meprobamato (Brooks PL et al, 2011). RBD cronico può essere idiopatico o secondario a disordini neurodegenerativi, in particolare quelli che coinvolgono le strutture sottocorticali ed il tronco encefalico, come l’atrofia multisistemica (MSA), il Morbo di Parkinson e la Demenza a Corpi di Lewy (Biornara KA et al, 2013). RBD è caratterizzato da ripetuti episodi in corso di sonno Rem caratterizzati da vocalizzazioni,come grida e verbalizzazioni aggressive , associate a complessi comportamenti motori, come urlare, tirare pugni e calci (AASM, 2014), l’attuazione del sogno è dovuta ad una perdita della fisiologica atonia del sonno Rem (St Luis E et al, 2017). Al risveglio il paziente generalmente ricorda sogni terrifici, coerenti con i comportamenti presentati. Le conseguenze sono frequentemente ecchimosi, lacerazioni, ematomi, in casi più rari fratture o ematomi subdurali, sia del paziente che del compagno di letto (Xi Z et al,2009). PARALISI ISOLATE NEL SONNO Sono parasonnie Rem generalmente benigne, presenti nel 7.6% della popolazione, nel 28.3% degli studenti a partire dai 14 anni e nel 31.5% dei pazienti psichiatrici, non c’è differenza di genere (Sharpless BA et al, 2013) Gli episodi avvengono tipicamente nella fase di transizione sonno-veglia,il soggetto ,vigile e lucido, è paralizzato agli arti e al tronco, pertanto incapace di effettuare qualsiasi movimento se non con gli occhi, possono essere associate con la sensazione di difficoltà a respirare. Tali episodi tendono a risolversi spontaneamente in un paio di minuti e non hanno conseguenze, se non l’intensa preoccupazione di chi la vive, in particolare la prima volta. Si parla di disturbo quando gli episodi si verificano in modo ricorrente e causano un disagio o disfunzionamento significativo, inclusa ansietà al momento di andare a letto o paura di dormire. Il disturbo non deve essere meglio spiegato da un altro disturbo del sonno (in particolare narcolessia), un disordine mentale, una condizione medica o l’uso di sostanze (AASM, 2014).

La DIAGNOSI delle Parasonnie prevede come primo step un’accurata anamnesi clinica e ipnologica, va indagata la familiarità per disturbi medici, neuropsichiatrici e del sonno, la presenza di allergie, una storia di abuso di sostanze alcoliche, caffeina, tabacco o sostanze tossiche. Va indagato il pattern di sonno, il cronotipo, la presenza di eventuale comorbidità con altri disturbi del sonno, come la sindrome delle apnee notturne o la sindrome delle gambe senza riposo, o l’assunzione di farmaci (Z-drugs, antidepressivi e antipsicotici) o rumori esterni ambientali che possono giocare un ruolo di trigger per le parasonnie. Può aiutare la raccolta di un Diario del Sonno o la somministrazione di Questionari come SDSC (Sleep Disturbance Scale for Children) di Bruni O. e CHSQ (Children Habit Sleep Questionnaire) di Owens JA, utile per uno screening sul sonno e sulle abitudini di sonno in età evolutiva, oppure in età adulta MSQ (Mayo Sleep Questionnaire) di Boeve BF per individuare Sindrome comportamentale del sonno Rem, o la scala FLEP di Manni R per la diagnosi differenziale fra parasonnie ed epilessia notturna. Può essere utile, a completamento dell’esame obiettivo e neurologico, la visione di videotape registrati dai genitori o dai partners nel corso degli episodi notturni.

Nella maggior parte delle parasonnie la diagnosi è clinica, va effettuata la PSG (polisonnografia) per la diagnosi differenziale con altri disturbi del sonno (ad esempio i disturbi respiratori del sonno o i movimenti periodici degli arti inferiori) che possono contribuire alla frammentazione di sonno e a precipitare una parasonnia. Nel Disturbo comportamentale del sonno Rem va eseguita una VIDEO-PSG (Videopolisonnografia) al fine di documentare l’occorrenza dei comportamenti in fase Rem e di dimostrare l’assenza della fisiologica atonia caratteristica di questa fase di sonno.

TERAPIA Il primo step nella maggior parte delle parasonnie ( ad eccezione di RBD) è non farmacologico e prevede un intervento psicoeducativo ed una rassicurazione sulla natura benigna del disordine e , in età evolutiva, sul miglioramento spontaneo del disturbo. Va raccomandato il rispetto delle regole di igiene del sonno, soprattutto di evitare la deprivazione di sonno (Proserpio P, Nobili L, 2017), va reso sicuro l’ambiente e rimossi eventuali oggetti contundenti vicino al letto, vanno sprangate le finestre e le porte, si raccomanda di evitare di interrompere l’evento per evitare di aumentare l’agitazione e prolungare l’evento (Galbiati A et al., 2015) e di rimuovere fattori precipitanti, come i rumori esterni, Osas (sindrome delle apnee ostruttive) o PLM (movimenti periodici degli arti nel sonno). Possono essere utili esercizi di rilassamento o in casi di particolare ansietà può aiutare la psicoterapia.

La TERAPIA FARMACOLOGICA può essere utile quando le parasonnie sono frequenti, quando sono causa di ansietà o disfunzionamento diurno, come faticabilità o sonnolenza diurna, oppure quando sono associate con potenziali o documentati comportamenti violenti che possono causare lesioni personali o al partner, come nel disturbo comportamentale del sonno Rem , dove si utilizza Clonazepam, che è efficace nel 74-86% dei casi (Attarian & Zhu,2013) o Melatonina , in monoterapia o in associazione.

Nelle parasonnie non Rem in età evolutiva può essere utilizzato L-5-idrossitriptofano, che è un precursore della serotonina che può modificare la disfunzione centrale del sistema serotoninergico o innalzare la produzione di fattori facilitanti il sonno (Bruni O, 2017). Alcuni studi mostrano un’efficacia come secondo step farmacologico degli antidepressivi triciclici a basse dosi nel pavor notturno, come imipramina o paroxetina, che però ha il limite di essere trigger di episodi di sonnambulismo (Howell MG, 2012). Episodi ricorrenti di Paralisi del sonno possono essere trattati con farmaci ad attività sopprimente sul sonno Rem, come basse dosi di triciclici, clonidina o clonazepam (Proserpio P, Nobili L, 2017)

BIBLIOGRAFIA e SITOGRAFIA

• American Academy of Sleep Medicine (AASM). International Classification of Sleep Disorder. Third Edition. Ed. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine, 2014
• Attarian HP, Zhu L “Treatment options for disorder of arousal: A case series” Int.Jour. Neuroscience, Sep 2013, 123(9):623-625
• Biornara KA, Dietrichs E, Toft M “REM sleep behavior disorder in Parkinson’s disease – is there a gender difference?” Parkinson Relat.Disord. 2013;19:120-122
• Bollu PC, Goyal MK, Thakkar MM, Sahota P. “Sleep Medicine: Parasomnias”. Mo.Med. 2018 Mar-Apr.116(2),169-175
• Brooks PL , Peever JH. “Impaired GABA and Glycine trasmission Triggers CardinalFeatures of Rapid Eye Movement Sleep Behavior Disorder in mice”. J. Neurosci.2011; 31:7111-7121
• Bruni O., Angriman M. “Pediatric Insomnia” in Sleep Disorder in Children, 9:173-174, a cura di Nevsimalova S et Bruni O, Ed Springer, 2017
• Drakatos P, Marples L, Muza R,Higgins S, Gildeh N, Macavei R, Dongol EM, Nesbitt A, Rosenzweig I, et al “NREM parasomnias: a treatment approach based upon a retrospective case series of 512 patients”. Sleep Med. 2019 Jan; 53: 181–188. doi: 10.1016 ncbi.nlm.nih.gov
• Galbiati A, Rinaldi F, Giora E, Ferini-Strambi L, Marelli S “Behavioural and Cognitive-Behavioural Treatments of Parasomnias”. Behav.Neurol. 2015:786928 doi:10.1155/2015/786928. Epub 2015 May 25
• Howell MJ. “Parasomnias: an update review”. Neurother. 2012;9(4):753-775
• Mahowald MW, Bornemann MC, Schenck CH “Parasomnias”. Semin Neurol. 2004 set; 24(3):283-92 doi:10.10557s-2004-835064
• Mahowald MW , Schenck CH “Overlapping states of Being”. Neurology, 1992; 42(7 Suppl6):44-51; discussion 52
• Proserpio P. , Nobili L. “Parasomnias in Children” in Sleep Disorder in Children, 14: 305-335, a cura di Nevsimalova S et Bruni O, Ed Springer, 2017
• Roger H. “Les troubles du sommeil: ipersonnie, insonnie e parasonnie” Arch. Neur.Psych. Vol.32:32 Cie:Parigi:Ed Masson,1934
• Sharpless BA,Barber JP “Lifetime prevalence rates of sleep paralysis: a systematic review”. Sleep Med. Rev. 2011;15(5):311-315
• Singh S, Kaur H, Singh S, Khawaja I “Parasomnias: A Comprehensive Review” Cureus.2018Dec31;10(12):e3807 doi:10.7759/cureus.3807 PMID:30868021
• Steinsbekk S, Berg-Nielsen TS, Wichstrom L “Sleep disorder in preschoolers: prevalence and comorbidity with psychiatric symptoms”. J.Dev.Behav.Pediatr. 2013;34(9):633-641
• ST Louis EK, Boeve BF “ REM sleep behavior disorder: diagnosis, clinical implications, and future directions” Mayo Clinic Proceedings; Nov2017; 92(11):1723-1736 – Elsevier https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2017.09.007
• Xi Z, Luning W “REM sleep behavior disorder in a patient with pontine stroke”. Sleep Med. 2009;10:143-146
• Zadra A. “Somnambulism: clinical aspect and pathophysiological hypotheses. Lancet Neurol. 2013 March; 12(3):285-294 doi:10.1016/S1474-4422(12)70322-8

Beatrice Bendagli, Npi, Psicoterapeuta, Master di II° livello in Medicina del Sonno